写メ診断

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専門医による写メ診断

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マークの付いている項目は、入力必須事項です。必ずご記入ください。

ご来院の有無 なし(初めてご来院いただく方)
あり(診察券をお持ちの方、以前ご来院いただいた方)
お名前(フルネーム) セイ  メイ
例)シロモト ハナコ
カルテ情報
初診日: 年  月 
正確な日時でなくても構いませんので、必ずご記入下さい。
例)2010年 3月 20日
診察券番号:
メールアドレス
ドメイン指定を行っている場合、 @shiromoto.to を受信設定してください。
例)hanako@shiromoto.to
メールアドレス再入力
確認のためにもう一度入力して下さい。
生年月日
未成年の方の診療は、保護者の親権者同意書が必要です。
電話番号 - -
当院からお電話をかけさせて頂く場合がございます。
つながりやすい電話番号をご記入下さい。
例)090 - 1234 - 5678
性別 女性   男性
お近くの医院
相談の種類
脂肪吸引の希望部位にチェックを入れて下さい。
脱毛の希望部位にチェックを入れて下さい。
相談内容
ご相談内容をなるべく具体的にお書き下さい。
写真貼付
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最大3つまで写真を添付できます。

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